Ключовим моментом у розвитку гіпекглікемічної коми є підвищення рівня
глюкози плазми крові та зміни клітинного метаболізму. При цьому, якщо є
достатній синтез інсуліну клітинами пожелудочной залози, то дані зміни
можуть наставати лише тоді, коли відзначається надмірна концентрація
глюкози в крові, на тлі відсутності її фільтрації нирками у кров.Гіперглікемічні кома – кома, пов\’язана з підвищеним вмістом рівня глюкози в крові.
Причини розвитку гіпекглікемічної коми
До причин розвитку гіпекглікемічної коми відносять:
А). Неадекватне лікування цукрового діабету.
– недостатня дозування інсуліну.
– застосування простроченого або замороженого інсуліну.
– не дотримання дієти.
Б). Травми та інші стани, що викликають підвищення рівня глюкози в крові.
– захворювання (наприклад, панкреонекроз) підшлункової, що призводять до зниження продукції інсуліну.
– важкі запальні захворювання і травми, особливо у осіб, що страждають цукровим діабетом. Справа в тому, що при даних станах підвищений \”витрата\” інсуліну.
Патогенез гіпекглікемічної коми
Ключовим моментом у розвитку гіпекглікемічної коми є підвищення рівня глюкози плазми крові та зміни клітинного метаболізму. При цьому, якщо є достатній синтез інсуліну клітинами пожелудочной залози, то дані зміни можуть наставати лише тоді, коли відзначається надмірна концентрація глюкози в крові, на тлі відсутності її фільтрації нирками у кров. Справа в тому, що підвищення рівня глюкози вище 10 мілімоль/літр, призводить до того, що вона проникає в сечу. В результаті цього, кількість сечі ставати більше. Відповідно кількість виведеного цукру нирками збільшується. Це своєрідний механізм зниження гіперглікемії – підвищеного рівня глюкози в крові. Звичайно, він не позбавлений своїх побічних ефектів, як наприклад, поступове руйнування стінки канальців. Але як, механізм позбавлення від короткочасної гіперглікемії, дуже навіть необхідний.
Тому, розвиток гіпекглікемічної коми можливо тільки при цукровому діабеті і схожих станів, які поєднуються з деякими захворюваннями нирок.
Тепер продовжимо механізм розвитку коми.
Гіперглікемія, на тлі нестачі інсуліну, призводить до того, що не дивлячись на надлишок глюкози в крові, клітини відчувають нестачу енергії. Їх метаболізм, намагаючись запобігти, переходить на безглюкозны шлях виробництва енергії. В результаті, білки і жири починають перетворюватися в глюкозу. А це призводить до накопичення значної кількості продуктів їх розпаду. Одними з найбільш значущих в клініці, є кетонові тіла, які мають достатню токсичність. В результаті, організм відчуває подвійний удар\”. З одного боку – гіперглікемія призводить до дегідратації (\”зневоднення\” клітин), з іншого – кетонові тіла \”отруюють\” організм, як токсини. Чим вище рівень гіперглікемії і більше кетонових тіл, тим значно їх вплив на пригнічення організму і, в першу чергу, головного мозку. А це є ключовим моментом у розвитку самого коматозного стану.
Клініка гіпекглікемічної коми
У розвитку гіпекглікемічної коми, розрізняють два періоду, за аналогією з гіпоглікемічної комою: прекома та гіперглікемічні кома. Але, час на їх розвиток вимірюється не десятками хвилин, а днями.
При розвитку гіпекглікемічної прекоми, хворого турбують:
– сухість у роті.
– спрага.
– часте сечовипускання.
– шкірний свербіж.
– головний біль.
Потім, у міру наростання кетонових тіл, приєднується нудота і блювота. Причому, блювота не приносить полегшення. Часто відзначаються болі в животі. В критичний момент, коли гіперглікемія та кетоз (наявність кетонових тіл у крові) досягають значних цифр, з\’являється сплутаність свідомості, збільшення частоти дихання, яке стає шумним.
Кома має ряд особливих ознак, крім втрати свідомості, що відрізняє її від подібних станів:
– шкіра суха, холодна на дотик. Зазначається її підвищене лущення.
– дихання часте, поверхневе і гучне. При цьому, від хворого виходить запах ацетону.
Швидкість розвитку коми залежить від індивідуальних особливостей, але, в середньому, стадія прекоми триває 1-3 дні. А сама кома, без лікування призводить до смерті не більше ніж за добу. Хоча, може відзначатися і більший термін. До того ж, ряд клініцистів, виділяють проміжну стадію – починається коми, час якої обчислюється кількома годинами.
Лікування та інтенсивна терапія гіпекглікемічної коми
На стадії прекоми, лікування полягає в постійному контролі цукру крові (в ідеалі, кожні 2-3 години), введення \”короткого\” інсуліну (за рівнем глікемії), корекції втрат рідини та електролітів. Крім цього, необхідно лікування причини розвитку гіперглікемії. Своєчасне і адекватне лікування, якщо немає грубих змін загального обміну, можна запобігти розвиток коми.
Інтенсивна терапія гіпекглікемічної коми починається з інтубації трахеї і перовода пацієнта на штучну вентиляцію легень. Після чого, необхідно забезпечити постійний доступ до венозного судині. Для цього проводять катетеризацію периферичних (ліктьова, кистьові вени та ін) або центральних вен (підключичні, яремні). Обов\’язково ставитися назогастральний зонд (зонд у шлунок через ніс) і проводиться катетеризація сечового міхура. Після цього приступають до інфузійної терапії. Кожні 2 години контролюється рівень цукру в крові і ставиться інсулін короткої дії. 2 рази на добу проводиться аналіз сечі на кетонові тіла. Додаткове лікування потрібно в разі приєднання ускладнень.
